林口長庚紀念醫院護理部骨科護理組獲得第25屆國家生技醫療品質獎合影。（照片提供／林口長庚骨科護理組）
台灣將邁向超高齡社會，目前每年約有3萬人次置換人工關節。置換人工關節手術已經相當安全，關鍵是預防術中、術後可能的感染風險。林口長庚紀念醫院有全台第一個以「關節置換」為主的骨科部關節重建骨科，與護理部骨科護理組密切合作，從術前、術中到術後精進每一個環節，術後感染率僅0.1％，術前和術後的復健也降低跌倒發生率，3天內完成術前／術後衛教、手術與復健指導，讓病人安心返家。
林口長庚置換人工關節（包含膝關節和髖關節），2022年服務約3000人次，在全台排名數一數二。雖然置換人工關節已是安全又具長期療效的手術，但是，感染是手術最大的併發症和失敗的原因。護理部部務室副部主任林秋子說，萬一感染了，病人的治療與住院費用相對增加，因此，全世界也將人工關節置換有無感染，視為照護品質好不好的指標。
感染控制要做得好，需要累積大量的病例數，才有辦法分析哪些是危險因子，並從源頭預防。骨科部關節重建骨科主任胡志堅說，醫護團隊會特別揪出這些危險因子，從病人的身體清潔衛教，到病人本身有什麼疾病、營養狀況等都要仔細評估，希望把感染風險降到最低。
術前評估找出危險因子，確實消毒滴水不露
「我們可以藉由團隊其他專科醫師的照護，讓病人狀況變好。」胡志堅舉例，糖尿病控制差或體重太重的病人，可以請新陳代謝科醫師幫忙調整；血友病人要請血液科醫師協助使用凝血因子，因為術前、術後如果出血，會使傷口癒合不好、感染風險提升，「針對高風險的病人，我們會先把問題控制穩定，再來開刀。」
除了提前掌握危險因子、調整病人狀態，為了讓置換人工關節感染率降到最低，護理部骨科護理組從術前、術中到術後，也做了一系列縝密的規劃。
一旦病人決定接受置換人工關節手術，護理師就會給予「皮膚準備」衛教。護理長周小玉說，護理師在門診端會先安排病人何時住院和手術，依據實證文獻指出，術前3天請病人使用抗菌類的沐浴乳，連續3天洗澡都要塗抹10分鐘後再沖掉；報到當天，在病房護理師會給病人4％的Chlorhexidine Solution抗菌溶液，術前一天，病人要用這個溶液搓洗全身，特別是頭髮、眉毛、耳朵、鼻孔等有毛髮的地方，目的是減少皮膚表面的病菌，降低感染率。
以膝關節為例，護理師在術前還會再用一次4％的Chlorhexidine Solution，在病人開刀部位徹底消毒皮膚，才送到手術室。
手術室的醫療團隊以手術部位的最大面積無菌消毒，並針對膝蓋的皺褶處消毒；但是過往在抬高肢體時，消毒液會流向大腿，使皮膚浸在消毒液中，容易引起發紅、起水泡或灼傷。為了避免周圍皮膚化學性灼傷，護理團隊將改良後的U型開刀巾環形包覆在膝蓋周圍，術後再針對皮膚的完整性和傷口照護評估，確實達到有效的皮膚防護。
林口長庚骨科護理組改良U型開刀巾，以環形包覆開刀處，避免消毒液流到其他部位，引起化學性灼傷。（照片提供／林口長庚骨科護理組）
拋棄式耗材降低感染，血栓襪防止下肢疼痛腫脹
至於術中，「（開刀）那1個小時決定了這個病人好不好、滿不滿意、會不會有併發症、術後成功率，以及病人能不能把人工關節好好地用30年。」胡志堅說。
手術環節還有許多關卡，包含環境清潔。例如，定期更換HEPA濾網、檢測落塵量和空調品質，以及特別找到拋棄式無菌的器械，每天手術室人員都落實刷手步驟（編按：這邊是指手術室的手部消毒，不是單指「刷手護理師」）消毒。另外，在病人術後麻醉還沒醒來之前，護理團隊就為病人穿上血栓襪，防止血栓及下肢腫脹引起疼痛。
胡志堅說：「全部的關卡串聯起來，感染率才能被控制得好，這是整個團隊努力的結果，護理團隊真的幫了很大的忙。」
避免初換關節者不適應跌到，骨力小棧模擬居家環境練習
會來置換人工膝關節的通常是長輩，為了讓病人入院第3天可以順利返家，護理團隊下了不少工夫，讓復健更早開始。
護理長駱佳宜提到，長輩手術完、麻醉醒了，可能體力無法負荷和下床，加上不一定聽得懂復健指令。「在手術後返回病室4個小時內無法下床，但是又希望他盡早復健的病人，我們會教他在床上執行我們自製的足底腳踏板鞋具，自行練習施加阻力的運動。」
骨科護理組自創足底腳踏板鞋具，病人躺著踩球就能施加壓力，訓練下肢肌力，達到練習踩踏、同時復健的效果。（照片提供／林口長庚骨科護理組）
此外，為了避免長輩術後不適應動作而跌倒，林口長庚骨科也設置「骨力（鼓勵）小棧」，布置成居家環境，帶著長輩提前練習返家後的各種動作。
副護理長范伯辛說，在病人返家前，至少會帶著病人做3種練習：第一是出院時，立刻就會遇到上、下車；第二、回家需要坐椅子，椅子又分很多種，例如，沒椅背、硬椅子或沙發；第三、每個人都有生理需求，骨力小棧設置的是一般40～45公分的馬桶，各式家具都有不同的高低，團隊會根據病人的活動度與習慣，指導如何站、坐、臥，還有坐在鏡子前穿衣服等，避免受傷。
骨力小棧模擬居家環境，讓病人術後練習在家可能遇到的情境。（照片提供／林口長庚骨科護理組）
「我們要給病人信心，病人擔心人工關節會不會移位、堅不堅固。」范伯辛說，很多人都是第一次置換人工關節；護理師悉心照護、引導病人術後下床活動、克服心理障礙，病人才不會一直躺在床上休息，而是樂於下床活動。
74歲的爺爺置換雙膝人工關節，開完刀當天傍晚在團隊安排的「彩虹步道」上復健，護理師在一旁指導。（照片提供／林口長庚骨科護理組）
App和LINE@接招病人疑難，術前練好股四頭肌為術後打底
隨著高齡人口增加，不少長輩感到膝蓋疼痛、無力，常常想著是否該換人工膝關節？「醫師最在意的是病人的生活習慣、有無做錯運動或工作不當施力，我們不會只看X光顯示膝蓋有磨損，就一定要開刀，會建議他從保守治療或改變生活習慣做起。」胡志堅說。
護理長鄧佩如補充，病人如果自我評估有關節腫脹或疼痛，甚至已影響日常生活，建議可來看關節重建骨科。在門診時，個管師和門診護理師會先請病人下載「關節重建管理＿勇腳（ㄎㄚ）4步曲」衛教指導App，內容包含認識退化性關節炎、手術前後注意事項，也可以在術前填寫居家環境評估表，如：家裡的走道長寬、家具的高低等，以及術前、術後的復健練習，「我們會有建議復健動作的圖示，如果看不懂，也有影片示範動作。」
「病人來醫院，可能沒辦法走或腳沒力，術前一定要增加肌力。因此，手術前提前介入指導復健運動是十分重要的，也可以讓病人在等待手術的時間裡，增加下肢肌力，為術後復健及下床活動準備。」督導郭貞嬋說。
她補充，「關節照護一點通」LINE@則是病人返家追蹤及互動的有效溝通平台，持續由個管師追蹤到出院返家照護。「病人如果有任何問題，都可以隨時獲得資源及協助。」
左為「關節重建管理＿勇腳（ㄎㄚ）4步曲」衛教App，讓病人術前了解退化性關節炎、填寫居家環境評估表等；右為「關節照護一點通」LINE@，提供病人出院居家照護諮詢。（照片提供／林口長庚骨科護理組）
個管師扮演溝通橋梁，鼓勵病人不要錯失治療黃金期
好的關節置換團隊，不僅需要醫師精湛的手術，還有護理團隊術前、術後的指導，其中，個管師的角色功不可沒。林秋子形容，個管師有如醫病之間的溝通橋梁，會解答病人在「關節照護一點通」LINE@上提出的各種問題，包含健保、材質、傷口照護和復健等。
面對家屬與病人的各種疑難，個管師陸鈺婷說：「其實就是把他們當家人，我也會分享成功的案例給病人，幫他們增加信心。因為很多病人過於擔心、害怕，錯失了治療的黃金期，忍到變形了才來手術。」
術前由個管師教病人練習抬腿、練股四頭肌，防止術後腿部缺乏肌力而站不起來。（照片提供／林口長庚骨科護理組）
林口長庚護理部骨科護理組和骨科部關節重建骨科合作無間，靠著細微的觀察和除錯，逐步建立關節重建的照護流程與品質，完整實施時間為近4年。郭貞嬋感謝專科醫師願意溝通與協助，「好，還要再更好」是團隊持續進步的核心。
