SNQ 臺大兒醫心律不整心導管電燒，零輻射線達成率97％

現行治療心律不整以藥物控制或X光機指引心導管電燒為主，然而，孩童仍在發育階段，暴露於輻射線可能會對成長中的身體造成危害。臺大醫院兒童醫院領先全台，將3D立體定位系統應用於無輻射心導管電燒，2016年治療首例至今，已超過400例，為全國最多，手術成功率達97％、與傳統X光機心導管電燒成果相當，平均輻射暴露時間下降98％，引領國內外多家醫院也開始使用無輻射心導管電燒，為心導管治療心律不整寫下新的篇章。

心臟的跳動仰賴電氣傳導系統，正常成人一分鐘大約跳60～100下，孩童依不同年齡層，比成人稍微快一些。

可是，台灣有千分之三的孩童因為心臟裡的電氣傳導系統出了問題，引發心律不整。以兒童最常見的單純性心律不整──陣發性心室上頻脈為例，大多是因為心房與心室之間多了一條異常的傳導路徑，俗稱傳導電線，會形成短路，讓心跳忽然跳到每分鐘140～220下；另也有「複雜性心律不整」，表現的症狀包含心跳過快、不規律、心悸、頭暈、胸悶、胸痛等；有時候心跳太快，血壓會下降，還可能昏厥或有生命危險。

目前治療心律不整，以藥物控制或X光機指引心導管電燒為主流，然而，孩童的心臟體積較小，組織精細，需要精準定位，才不至於燒到不該燒的位置。傳統上須使用X光幫忙導引，但如此一來，診斷和電燒都會讓孩童暴露在輻射線中。國際權威刊物《歐洲心臟雜誌》（European Heart Journal）2016年的報告就指出，15歲時進行傳統X光指引的心導管電燒心律不整，終其一生罹患癌症死亡的比例，會比以低劑量X光指引心導管者，增加35～40倍。

「輻射沒有所謂的安全劑量，」臺大兒醫主治醫師曾偉杰解釋：「不是說這輩子照X光，超過多少劑量就會得病，或者沒有超過就不會得。」目前國際對於X光暴露的觀念，公認為ALARA（As low as reasonably achievable），也就是盡可能在合理的範圍內降低輻射線的暴露。

臺大兒醫兒童心臟電生理團隊把降低輻射，甚至零輻射心導管的想法，醞釀在心頭已久。「2016年時，我們的學長邁阿密兒童醫院榮譽教授楊明倫告訴我們，歐美國家已經開始用無輻射心導管治療心律不整了。」小兒部心臟科主治醫師邱舜南說。

在臺大兒醫時任院長、現任小兒部心臟科主治醫師吳美環的帶領下，她認為過去兒醫總是客氣地等待預算排下來才購買醫材，但先前有了財團法人臺北市志玲姊姊慈善基金會捐贈「心臟冷凍消融醫療儀器」的經驗，讓她相信社會還是很願意幫助孩子的。這次她主動出擊，帶著團隊向財團法人寶佳公益慈善基金會提案，成功在2016年底募得價值一千萬元的心導管3D立體定位系統。

心導管電燒屬於侵入性治療，由心臟科醫師將許多條長約100～150公分、如原子筆芯粗細的管子，從鼠蹊部置入。

傳統做法是醫師一邊踩踏板，銀幕就會藉由X光顯示即時的影像，讓醫師知道心導管的位置，但是這個過程會讓病人暴露於輻射線中。醫護人員即使有穿鉛衣防輻射，手腳等器官也難倖免，除了沉重的鉛衣會造成身體負荷之外，如果有懷孕的女性同仁，這些輻射線的暴露，又更令人擔憂。

心導管3D立體定位系統是利用電磁場定位，先將3D立體定位電極貼片貼在病童的皮膚表面，當導管進到人體後，便能精準定位導管的位置；透過心電圖分析加上電腦運算，可獲得3D立體的影像，讓醫師可以不用X光，便精準定位病灶治療，大幅降低輻射的暴露量。

吳美環說，這套系統本來是專門針對複雜性心律不整提供3D導引，彌補傳統X光機只能提供平面影像，使醫師必須在腦海中自己重組心臟結構的困境，並不是為了無輻射電燒而發明。臺大兒醫團隊將它與小兒心導管室緊密結合，因為這台儀器運用電磁場定位，可以看到體內的金屬導管，大大減少治療中的X光暴露，甚至能達到完全零輻射的電燒。

不過，有了新的導引系統不表示能無痛轉型。邱舜南說，國外從X光機轉換到3D立體定位系統導引電燒，大約需要半年摸索期，臺大兒醫因為有豐富的治療經驗，不到3個月就上手；吳美環和小兒部心臟科主治醫師盧俊維也不約而同提到，醫師手要很巧，而且最好要有X光機電燒治療的經驗。

臺大兒醫2016年開啟第1例兒童心律不整無輻射電燒治療，做到第4台病人，便成功達成完全零輻射的里程碑，其中，兒童右心心導管治療則從第一台開始就可完全零輻射電燒。左心的心律不整學習曲線（Learning Curve）學習曲線是對某種工具或活動的學習速率以圖形化表示。剛開始學習，可能因掌握度較為困難，速率曲線最為陡峭；逐漸上手後，速率曲線會趨於平緩，表示愈頻繁執行一項任務，每次所需的時間就愈少。則較長，邱舜南說明，因為心導管要從主動脈和頸部繞兩大圈，「如果手感沒有很好，操作時會覺得怪怪的。」左心心律不整做了20例才穩定達到完全零輻射，目前整體而言，97％以上病童都能達到無輻射治療，而單純性心律不整兩年前開始就已經完全無輻射治療。

左心心律不整相對於右心比較不好治療，國外大多以順行性的方式，先用特殊刀片穿刺心房中膈，再將導管從這個缺損處送到左心電燒，這個過程需要使用特殊的醫療器材，而且穿刺手術本身也有較高的風險，經常無法做到完全無輻射。臺大兒醫獨步全球，首創以無輻射逆行性經過主動脈治療左心心律不整，目前技術已相當成熟。

臺大兒醫的另一項突破是能治療年齡最小1歲、體重僅7公斤的嬰兒。邱舜南解釋，一般來說，5歲以內心律不整的嬰幼兒，通常都儘量用藥物控制，但是仍有些嬰幼兒靠藥物仍無法獲得病情控制，這時就需要考慮電燒。一般大人或青少年做心導管電燒，多用3～4支心導管在心臟裡做定位電燒；如果是嬰幼兒，因為血管太細，而目前能使用的心導管，尺寸多是設計給5歲以上的病患使用，所以在治療上，臺大兒醫必須儘量減少導管，只用2支導管做定位，並在定位完後以3D系統標註，再置換導管電燒治療，過程相當不容易。

無輻射心導管治療創造醫病雙贏，然而，剛開始推廣卻面臨許多醫師質疑為什麼要零輻射。邱舜南說：「我們2018年在亞太兒童心臟大會（APPCS）分享時，有日本和韓國的醫師私下和直接舉手問我：『你覺得這項技術安全嗎？』他們一開始聽都覺得不可能，因為有輻射的心導管治療已經做了那麼久，聽到無輻射心導管3D立體定位導引，他們問：『你真的沒有穿破過心臟嗎？』他們覺得很不可思議。」

吳美環說，自從前輩黃水坤教授1993年在臺大兒醫執行第一例高周波電燒治療心律不整後，臺大兒醫就抱著使命，幾乎全台較困難或複雜的心律不整病例都在臺大兒醫治療，團隊因此擁有最豐富的臨床經驗。

儘管 2020～2021年受限於新冠肺炎疫情不能出國，臺大兒醫兒童心臟電生理團隊仍在線上開了5場演講，向國際介紹無輻射心導管電燒技術。吳美環說：「我們是從小孩子的思維想，還可以做什麼，盡量做世界上沒做過的，運用高科技讓它在地化，往外延伸，讓政府、醫學界都知道這項技術。」

如今，無輻射電燒治療心律不整在國內開枝散葉，包括彰化基督教醫院、臺中榮總、成大附醫等都引進此技術，相繼召開記者會發表成果，臺大醫院總院也將此技術用於治療孕婦。

為了讓更多孩童享有這項安全的治療，幫家庭省下醫療費用，臺大兒童心臟電生理團隊快速整理好論文與數據，由臺灣兒童心臟學會向衛福部健保署提出申請，成功爭取「3D立體定位電極貼片組」在2020年3月納入健保給付。目前健保給付限於18歲以下兒童一般陣發性心室上心搏過速2020年3月，健保新增給付「3D立體定位貼片組」，適用對象包含：
1.限用於複雜性之心房或心室性不整脈。一般陣發性心室上心搏過速（PSVT）不適用。
2.18歲（含）以下兒童一般陣發性心室上心搏過速，進行無輻射燒灼術時使用。，因為這種心律不整為兒童最常見，團隊也感謝健保署委員從原本他們提出15歲以下的孩童，放寬年齡到18歲，一般成人做無輻射心導管治療心律不整則需自費約35,000元。

心律不整的孩童接受無輻射電燒治療後，復發率低，幾乎等同根治，下一步，臺大兒童心臟電生理團隊將持續挑戰，讓較困難的心律不整病人也能獲得無輻射治療。邱舜南說，目前因先天性心臟結構異常導致的複雜性心律不整，使用無輻射心導管電燒的成功案例還不夠多；另外，有些裝有心臟節律器或心內去顫器的病人，在電燒時要小心不能燒到節律器的導線，以免喪失功能，造成生命危險，需要搭配心臟內超音波導引，所以現階段還無法完全達到零輻射，但團隊會納入未來品質提升計畫中，希望讓這些病人都能獲得更安全的治療。

	X光心導管機導引	無輻射心導管3D立體定位導引
手術時間	◎單純性心律不整：約1.5～2小時。 ◎複雜性心律不整：約4～5小時，有些手術需要7～8小時。	與傳統X光心導管機導引治療心律不整時間相當。
輻射暴露時間	◎單純性心律不整：約26分鐘。 ◎複雜性心律不整：約1小時。	0分鐘。
輻射暴露劑量	平均輻射暴露6～25毫西弗，相當於200～800張胸部X光片。	0毫西弗。
影像	2D平面。	3D立體。